北京市工伤认定申请表样板
word版大小：19.00 KB更新：2021/04/21
类别：范文大全系统：WinAll
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北京市工伤认定申请表样板是为北京市市民朋友提供的工伤认定申请表模板，里面清晰介绍了申请人的个人信息，在线填写即可，可以明确表达申请的事实与理由，还需要附带相关的证明材料以及病诊断证明书，帮助用户轻松申请认定。
工伤认定申请书应当写明：
1、申请人的姓名、性别、年龄、职业及联系电话等基本信息；
2、申请事实与理由，包括事故时间、地点、受害经过、受伤害部位和诊断时间、医疗救治的基本情况和诊断结论；
3、申请人所在用人单位全称、地址、法定代表人信息；
4、认定工伤或者视同工伤的依据。除了工伤认定申请书外，申请工伤认定还应提交劳动关系存在的证明材料及相关的诊断证明。
法律依据：
《工伤保险条例》第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
-与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；
-工伤认定申请表；
-医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
一、申请时限：
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
二、工伤认定申请需提交材料：（海淀区人力资源和社会保障局北一层行政事务管理科领取）；
1、工伤认定申请表一式二份；
2、受伤害时初诊诊断证明书、其他诊断证明书、就诊病历或依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（原件及复印件）；
3、职工受伤害时或者被诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明（原件及复印件）；
4、企业法人营业执照（或事业单位法人证书、民间非营利组织登记证书、机关法人任免通知书或相关行政机关批复等资料）；组织机构代码证书；社会保险登记证；（原件及复印件）
5、受伤害职工居民身份证（原件及复印件）；
6、实行一次性趸缴保费方式的建筑施工单位，还应提交《社会保险登记证》（原件及复印件）、《关于代缴农民工工伤保险协议》（原件及复印件）、以及含有建设项目名称、工程总造价、工期等内容的分包合同相关页码的复印件；
7、单位事故报告（包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况）、证人证明材料、证人身份证及证人劳动关系材料（原件及复印件）；
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